실비보험 보장범위 및 실제후기

실비보험 보장범위 및 실제후기

 

지난해 이런저런 병원 치료를 많이 하면서 실비보험 환급을 받았는데. 그러면 이것이 돈에 맞게 찍혔는지도 알고 싶고, 본인 부담금이 얼마로 되어 있는지도 확인하고 싶어졌습니다.

가입할 때도 자세한 것까지 모르고, 약관을 봐도 이해할 수 없는 것이 보험이 아닐까 생각합니다. 그래서 다시 천리춘 기질이 발동해서 실비보험의 역사와 가입연도별 보상금액의 본인부담금 변화까지를 한번 살펴봤네요.

 

 

 

의료 실비보험이란?

질병이나 사고로 다쳤을 때 병원에 입원 또는 통원 치료를 할 때 발생하는 실제 치료비를 보상하는 상품입니다. 다른 말로는 민영 의료 보험, 실손 의료 보험이라고도 부릅니다. 줄여서 실비라고 합니다. 환자 본인이 부담하신 실제 치료비를 보장해 주는 보험상품이라고 이해하시면 될 것 같습니다.

 

민영의료보험이므로 국가가 운영을 하고 전 국민이 의무가입대상이 되어야 하는 국민건강보험과는 달리 소비자가 자유롭게 선택하여 가입할 수 있습니다.

 

일반적인 보험과 가장 큰 차이점 : 광고 같은 곳에서 많이 보셨겠지만, 암 진단 시 사망했을 경우, 사망했을 경우 이렇게 주로 약정 금액을 받는 정액형 보험과 달리 실제 발생한 비용에 대해 보상이 이루어진다는 점입니다.

 

또한 중복해서 2개 이상의 실비보험에 가입되어 있을 경우, 중복보상이 아닌 비례보상으로 이루어집니다. 즉 두개의 보험사에서 50:50으로 보상해준다던지 하는 식입니다. 다만 이 경우 전체 보장한도가 확대되는 효과는 있습니다. MRI나 CT같은 고가의 검사를 자주 받아야 하는 경우 드물게 중복가입을 해서 이용하기도 합니다.

 

 

급여/비급여 의료비란?

 

실비보험은 발생한 의료비 전체를 보장하는 것은 아닙니다. 먼저 의료비 구성 체계를 알아야 합니다. 병원에서 돈을 지불하고 의료비의 상세 명세서를 받아 주시면, 급여 항목과 비급여 항목으로 되어 있는 것을 알 수 있습니다. 

 

왜 이름을 급여/비급여로 했는지 모르겠지만, 간단히 말해서 급여는 건강보험 적용대상, 비급여는 미적용 대상입니다. 즉 건강보험 보장영역, 비보장 영역이라고 생각하시면 되겠습니다.

 

"예를 몇 가지 들어보면 대표적인 비급여 항목으로는 시력교정술료(라식, 라섹) 치과 보철료(임플란트, 크라운), 도수치료, 일반진단서 등이 있습니다" 또한 건강보험 급여항목이지만 급여기준에 따라 비급여로 적용되는 초음파검사료, MRI진단료, 보조생식술 등이 해당됩니다.

 

이러한 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 금액을 결정하여 병원마다 금액 차이가 있으며, 비용의 전액을 환자가 부담합니다.

 

급여/비급여의 기준은 새로운 치료법이나 의료장비가 개발되면  건강보험심사평가원에서 검토하여 포함 여부를 결정합니다. 값이 싸고 치료효과가 우수하다고 판단될 경우 국민들에게 대중적인 의료혜택을 제공하기 위해 급여항목에 포함시키고, 그렇지 않을 경우 비급여항목이 됩니다.

 

급여항목 기준 그리고 비급여 항목의 병원별 진료비까지 공개되어 있어 건강보험심사평가원 사이트에서 찾을 수 있습니다.

 

 

 

실비보험의 보장범위

그럼 실비보험이 어떤 부분을 보장해주는지 살펴보겠습니다. 

 

위 그림과 같이 실비보험은 건강보험으로 커버되는 부분을 제외한 나머지 의료비가 보장범위입니다. 급여항목의 본인부담분 + 비급여항목 전체라고 보시면 됩니다.

 

그러나 모든 병원비를 다 지불하는 것은 당연히 아닙니다. 어떤 의료비인지에 따라 보장이 되지 않을 수도 있는 것입니다만. 항목이 매우 많기 때문에 복잡하지만, 대표적으로는 치료 목적이 아닌 경우는 보증할 수 없다는 것을 알고 계십니다. 성형수술과 같은 미용 목적의 경우가 그 예입니다.

 

또 고의로 스스로 상해를 입힌 경우에도 안됩니다. 자살의 경우 사망보험금을 수령할 수 없는 것과도 같은 맥락이에요.

 

 

 

 

실제 실손의료비 청구후기

작년에 실비보험료를 청구한 내용을 살펴보았습니다. 보험 계약서를 조사해 보면, 저는 2016년 8월에 가입하고 20년 납부 100세가 만기로 되어 있습니다. 회사생활을 시작한지 몇년이 지나서 가입한점이 아쉽습니다. 조금만 더 일찍 하면 벌써 절반 이상 지나서 납부기간이 얼마 남지 않았을텐데요.

 

작년에 부부가 받은 의료비와 실손보험 청구내역입니다. 몇 % 보장해주는지 궁금해서 정리해봤어요.

 

산부인과 갑상선초음파 71900원 보험료환급 56900원 79%

내과 복부초음파 134680원 보험료환급 108474원 81%

치과 150100원 보험료환급 87400원 58%

정형외과 MRI, 충격파치료 977300원 보험료환급 702294원 72%

 

일반병원진료는 20% 본인부담금이 발생했습니다. 치과는 아마 전체 진료비 중 치료 목적 부분만 보장해 주었기 때문에 받은 금액이 적은 것 같습니다. 그리고 MRI 나 충격파 치료가 자기 부담금 30% 정도라는 것이 되겠네요.

음, 제가 2016년에 가입했기 때문에 20% 부담금이 아닐까 생각했는데, 30% 계약을 했던 설계사에게 물어봤어요

 

아 하루 한도가 25만원이라는 조항이 있었네요.

 

약관에도 나와있죠. 따라서 MRI를 찍은 35만원 중에서 25만원만 보상되고, 10만원은 그대로 자기 부담금으로 나옵니다. 25만원 중에서도 비급여 20%의 자기 부담금이니까, 35만원 중 15만원 정도가 발생하고, 보장 비율은 57%네요. MRI는 많이 보상해 주는 항목이 아니기 때문에 함부로 찍으면 안 되겠네요. ㅋ

 

이렇게 실비보험에 대해 알아보고 직접 환급받은 금액이 맞게 나왔는지도 셀프검증(?) 해보았습니다

 

 

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